Diabetická retinopatie: příčiny, příznaky a léčba

Co je diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie je onemocnění sítnice, tenké vrstvy nervové tkáně vystýlající zadní část oka, která zachycuje světlo a umožňuje vidění. Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi poškozuje stěny drobných cév v sítnici, ty se stávají propustnějšími, mohou krvácet nebo se naopak uzavírat, čímž se zhoršuje prokrvení sítnice.

Retinopatie postihuje jak lidi s cukrovkou 1. typu, tak s cukrovkou 2. typu a riziko roste s délkou trvání cukrovky a se špatnou kompenzací hladiny cukru. Patří mezi nejčastější příčiny nově vzniklé slepoty u dospělých v produktivním věku ve vyspělých zemích, přitom je jí ve velké míře možné předejít.

Poškození sítnice u diabetické retinopatie postupuje obvykle velmi pomalu, v řádu let, a dlouhou dobu bez jakéhokoli vlivu na vidění. Právě proto je snadné podcenit význam pravidelných kontrol u lidí, kteří žádné potíže se zrakem nepociťují. Čím déle cukrovka trvá, tím vyšší je pravděpodobnost, že se u pacienta rozvine alespoň mírný stupeň retinopatie, což ale neznamená, že musí nutně dojít k vážnému poškození zraku – při dobré péči zůstává u většiny lidí retinopatie po celý život jen v mírné, nepokročilé formě.

Jak nemoc probíhá

Diabetická retinopatie se vyvíjí postupně a rozlišují se dvě hlavní stadia.

• Neproliferativní retinopatie je časnější stadium. Cévní stěny jsou oslabené, vznikají drobná mikrovýdutě, krvácení a výpotky v sítnici. Toto stadium může trvat roky, aniž by člověk cokoliv pozoroval.
• Proliferativní retinopatie je pokročilé stadium, kdy nedostatečně prokrvená sítnice reaguje tvorbou nových, ale křehkých cév. Tyto cévy snadno krvácí do sklivce, mohou vést k jizvení a v krajním případě k odchlípení sítnice.

Zvláštní kapitolou je diabetický makulární edém, otok centrální části sítnice zvané makula, která je zodpovědná za ostré vidění a čtení. Může se objevit v kterémkoli stadiu retinopatie a je jednou z nejčastějších příčin poklesu zrakové ostrosti u diabetiků.

Postup mezi jednotlivými stadii není u každého člověka stejně rychlý a záleží na kvalitě dlouhodobé kompenzace cukrovky, krevního tlaku a dalších přidružených onemocnění. U některých lidí zůstává retinopatie po léta stabilní v mírné neproliferativní formě, u jiných, zejména při dlouhodobě špatně kompenzované cukrovce, může postoupit do pokročilého stadia během několika let.

Příznaky

Časná stadia diabetické retinopatie typicky nezpůsobují žádné potíže, proto se nazývá tichým onemocněním. Příznaky se objevují až s postupujícím poškozením sítnice:

• rozmazané nebo kolísavé vidění,
• tmavé skvrny nebo „mušky“ v zorném poli, často způsobené drobným krvácením do sklivce,
• problémy s rozlišováním barev,
• zhoršené vidění za tmy,
• náhlá výrazná ztráta zraku při větším krvácení nebo odchlípení sítnice, což je stav vyžadující okamžité vyšetření.

Protože se poškození sítnice může rozvinout dřív, než si ho člověk všimne, je jediným spolehlivým způsobem záchytu pravidelné oční vyšetření, nikoli čekání na potíže. Kolísání ostrosti vidění v průběhu dne může navíc souviset i s aktuální hladinou cukru v krvi, nikoli přímo s retinopatií, protože výkyvy glykemie mění tvar oční čočky – to je další důvod, proč hodnocení zraku u diabetika patří vždy do rukou očního lékaře, ne jen do domácího odhadu.

Rizikové faktory

Riziko vzniku a progrese diabetické retinopatie zvyšuje především:

• délka trvání cukrovky – po mnoha letech onemocnění má retinopatii velká část diabetiků,
• dlouhodobě špatně kompenzovaná hladina cukru v krvi,
• vysoký krevní tlak,
• zvýšená hladina tuků (cholesterolu a triglyceridů) v krvi,
• těhotenství u ženy s cukrovkou, kdy může retinopatie rychleji postupovat,
• onemocnění ledvin spojené s cukrovkou,
• kouření.

Dobrá zpráva je, že většina těchto faktorů je ovlivnitelná a jejich kontrola výrazně snižuje riziko vážného poškození zraku, i když ani při ideální kompenzaci nelze riziko zcela vyloučit, protože roli hraje i individuální genetická náchylnost.

Diagnostika a screening

Diabetickou retinopatii diagnostikuje oční lékař vyšetřením očního pozadí po rozkapání zornic, případně doplněným o fotografii sítnice nebo optickou koherentní tomografii, která zobrazí i drobný otok makuly. Vyšetření je nebolestivé.

Protože časná stadia nebolí, doporučuje se, aby si každý diabetik nechal oční pozadí pravidelně kontrolovat, obvykle jednou ročně, u již zjištěné retinopatie i častěji podle doporučení očního lékaře. U cukrovky 1. typu se první kontrola provádí obvykle po několika letech od stanovení diagnózy, u cukrovky 2. typu už při jejím záchytu, protože nemoc mohla probíhat skrytě už delší dobu.

Léčba

Léčba diabetické retinopatie závisí na stadiu onemocnění a vždy ji řídí oční lékař ve spolupráci s diabetologem.

• Léčba základního onemocnění je vždy prvním krokem – dobrá kompenzace cukrovky, krevního tlaku a hladiny tuků v krvi zpomaluje postup retinopatie ve všech stadiích.
• Laserová fotokoagulace se používá u pokročilejší neproliferativní a u proliferativní retinopatie. Laser ošetří postižené oblasti sítnice a sníží riziko krvácení a odchlípení.
• Injekce léků do sklivce (anti-VEGF přípravky) se podávají zejména při diabetickém makulárním edému a pomáhají snížit otok a zlepšit nebo stabilizovat vidění. Podávají se opakovaně podle plánu, který stanoví lékař.
• Chirurgický zákrok na sklivci (vitrektomie) je vyhrazen pro pokročilé případy s velkým krvácením do sklivce nebo s hrozícím odchlípením sítnice.

Cílem léčby je zpravidla zastavit nebo zpomalit zhoršování vidění, ne vždy jde zrak zcela vrátit do původního stavu – proto má zásadní význam včasný záchyt. Léčba je obvykle dlouhodobá a vyžaduje opakované návštěvy oční ambulance, protože injekce anti-VEGF léků i laserová terapie se často aplikují v několika sezeních v odstupu týdnů až měsíců podle odpovědi sítnice na léčbu. Spolupráce pacienta, tedy pravidelná docházka na kontroly a dodržování termínů injekcí, výrazně ovlivňuje výsledný stav vidění.

Prevence

Riziko vzniku i postupu diabetické retinopatie lze významně snížit:

• udržovat hladinu cukru v krvi v doporučeném rozmezí podle plánu diabetologa,
• léčit a kontrolovat vysoký krevní tlak,
• sledovat a léčit hladinu tuků v krvi,
• nekouřit,
• docházet na pravidelné oční kontroly i bez potíží se zrakem,
• u žen s cukrovkou plánujících těhotenství absolvovat oční vyšetření před otěhotněním a v jeho průběhu,
• udržovat celkově zdravý životní styl, dostatek pohybu a přiměřenou tělesnou hmotnost, což podporuje i lepší kompenzaci cukrovky jako celku.