Plicní embolie: náhlá dušnost, která ohrožuje život

Co je plicní embolie

Plicní embolie je náhlé ucpání jedné nebo více plicních tepen krevní sraženinou. Ve valné většině případů sraženina vzniká jinde v těle, nejčastěji v hluboké žíle dolní končetiny nebo pánve v rámci hluboké žilní trombózy, odtrhne se a krevním oběhem doputuje až do plic. Uzávěr tepny brání okysličení krve a zároveň přetěžuje pravou srdeční komoru, která musí krev do ucpaného řečiště protlačovat.

Podle rozsahu postižených tepen se závažnost plicní embolie výrazně liší, od menší embolie téměř bez příznaků až po masivní embolii, která může způsobit náhlé selhání oběhu a smrt během několika minut. Plicní embolie a hluboká žilní trombóza jsou dvě podoby stejného onemocnění, souhrnně nazývaného žilní tromboembolická nemoc.

Podle rozsahu se rozlišuje submasivní a masivní plicní embolie, přičemž masivní forma je provázena poklesem krevního tlaku a selháváním oběhu a vyžaduje neodkladnou léčbu. Menší, takzvané segmentální embolie mohou probíhat s mírnějšími příznaky, ale i ty vyžadují léčbu, protože riziko dalších embolií přetrvává, dokud se základní příčina neodstraní.

Onemocnění se vyskytuje u lidí všech věkových kategorií, riziko ale s věkem výrazně stoupá a u starších pacientů patří k závažnějším příčinám náhlé dušnosti vyžadujícím rychlé rozpoznání.

Rizikové faktory

Riziko plicní embolie souvisí s riziky vzniku krevní sraženiny v žilách.

• Nedávná operace, zejména ortopedické výkony na kyčli nebo koleni, a delší upoutání na lůžko.
• Dlouhá nehybnost, například při dlouhých letech nebo cestách autem.
• Nádorové onemocnění a jeho léčba.
• Těhotenství, šestinedělí a hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční léčba.
• Prodělaná žilní trombóza nebo embolie v minulosti.
• Vrozené poruchy srážlivosti krve, obezita, kouření a vyšší věk.

Často jde o kombinaci více faktorů najednou, což riziko dále zvyšuje.

U části lidí se plicní embolie objeví bez jasně identifikovatelné vyvolávající příčiny. V takových případech lékaři někdy pátrají po skrytém nádorovém onemocnění nebo poruše srážlivosti krve, zejména pokud se embolie opakuje nebo postihuje mladšího člověka bez obvyklých rizikových faktorů.

Riziko se také zvyšuje s délkou hospitalizace a se závažností základního onemocnění, pro které je člověk léčen, což je jeden z důvodů, proč nemocnice věnují prevenci tromboembolické nemoci u hospitalizovaných pacientů systematickou pozornost.

Příznaky

Příznaky se liší podle rozsahu embolie a mohou nastoupit náhle, během minut až hodin.

• Náhlá dušnost, i v klidu, je nejčastějším příznakem.
• Bolest na hrudi, typicky bodavá, která se zhoršuje při nádechu nebo kašli.
• Zrychlený tep a zrychlené dýchání.
• Kašel, který může být provázen vykašláváním krve.
• Pocit na omdlení nebo mdloba u rozsáhlejší embolie, způsobené náhlým poklesem krevního tlaku.
• Otok, bolest nebo napětí jedné nohy, pokud embolie vychází z probíhající žilní trombózy.

Menší embolie mohou mít jen mírné nebo nejasné příznaky, jako je nevysvětlená dušnost při běžné námaze, a proto se někdy diagnostikují se zpožděním.

Závažnost příznaků nemusí vždy odpovídat rozsahu postižení plic, malá embolie u jinak zdravého mladého člověka může způsobit výraznou úzkost a dušnost, zatímco u starších lidí s omezenou plicní rezervou i menší embolie výrazně zhorší celkový stav.

Diagnostika

Lékař nejprve odhadne klinickou pravděpodobnost embolie podle příznaků a rizikových faktorů. U nízké pravděpodobnosti se vyšetřuje hladina D-dimerů v krvi, jejichž normální hodnota embolii prakticky vylučuje. Při vyšší pravděpodobnosti nebo zvýšených D-dimerech následuje zobrazovací vyšetření.

Standardní metodou je CT angiografie plicnice, tedy počítačová tomografie s kontrastní látkou, která přímo zobrazí sraženinu v plicních tepnách. U pacientů, kteří kontrastní látku nemohou dostat, se používá scintigrafie plic. Doplňkově se vyšetřuje EKG, hladina srdečních biomarkerů a echokardiografie, které pomáhají posoudit zátěž na pravou srdeční komoru a závažnost stavu.

U těhotných žen, kde je CT vyšetření spojeno s určitou dávkou záření, lékaři pečlivě zvažují nejvhodnější zobrazovací metodu a snaží se dávku záření pro plod minimalizovat, aniž by tím ohrozili včasnou diagnózu závažného stavu.

Léčba

Léčba se zahajuje co nejrychleji, u vysoké klinické pravděpodobnosti často ještě před dokončením všech vyšetření.

• Antikoagulační léčba, tedy léky snižující srážlivost krve, je základem léčby u naprosté většiny pacientů. Zabraňuje růstu sraženiny a vzniku dalších embolií, zatímco tělo tu stávající postupně odbourává.
• U pacientů s masivní embolií a oběhovou nestabilitou se používá trombolytická léčba, která sraženinu aktivně rozpouští, jde ale o léčbu s vyšším rizikem krvácení, vyhrazenou pro nejzávažnější případy.
• Ve vybraných situacích se provádí katetrizační nebo chirurgické odstranění sraženiny.
• Léčba obvykle probíhá za hospitalizace, u méně závažných případů s dobrou dostupností kontrol je možné pokračovat v léčbě ambulantně.

Délka antikoagulační léčby se pohybuje obvykle v řádu měsíců a určuje ji lékař podle toho, zda byla embolie vyvolána přechodnou příčinou, nebo zda riziko dalšího výskytu přetrvává.

Po zvládnutí akutní fáze následuje ambulantní sledování, při kterém lékař hodnotí, jak dobře se plicní oběh zotavuje, a u části pacientů kontroluje, zda nezůstávají přetrvávající potíže s dýcháním, které mohou signalizovat vzácnější chronickou formu plicní hypertenze po prodělané embolii.

Rozhodnutí, zda pacienta léčit v nemocnici, nebo za určitých podmínek ambulantně, závisí na závažnosti embolie, celkovém zdravotním stavu a dostupnosti rychlé lékařské pomoci v případě zhoršení.

Prevence

Prevence plicní embolie je totožná s prevencí hluboké žilní trombózy, protože embolie z ní ve velké většině případů vychází.

• Časná mobilizace po operaci nebo při nemoci, tedy co nejdřívější vstávání a chůze.
• Preventivní podávání léků na ředění krve u hospitalizovaných pacientů s vysokým rizikem podle rozhodnutí lékaře.
• Kompresní punčochy během hospitalizace nebo dlouhých cest.
• Pravidelný pohyb a protahování nohou při dlouhých letech či jízdách autem, dostatečný pitný režim.
• U lidí s prodělanou embolií nebo trombózou v minulosti je vhodné před plánovanou operací nebo dlouhou cestou probrat prevenci s lékařem.

Nemocniční personál dnes běžně u přijatých pacientů hodnotí riziko žilní tromboembolické nemoci pomocí standardizovaných skórovacích systémů, které pomáhají rozhodnout, zda je namístě jen časná mobilizace, nebo i preventivní podávání léků na ředění krve po dobu hospitalizace i po propuštění.