Cirhóza jater: příznaky, příčiny a léčba

Co je cirhóza jater

Cirhóza je stav, kdy se zdravá jaterní tkáň v důsledku dlouhodobého opakovaného poškození postupně nahrazuje vazivovou jizvou a uzlíky přestavěné tkáně. Tato přestavba narušuje normální strukturu jater i průtok krve skrze ně, což postupně omezuje schopnost jater plnit jejich funkce – zpracovávat živiny, odbourávat škodlivé látky a vyrábět bílkoviny důležité například pro srážení krve.

Cirhóza je výsledkem let, obvykle desetiletí trvajícího poškozování jater. Rozvíjí se postupně a v časných fázích bývá kompenzovaná, kdy játra i přes jizvení ještě dokážou plnit své funkce dostatečně. S postupujícím poškozením přechází do stadia dekompenzované cirhózy, kdy se objevují závažné komplikace.

Játra mají mimořádnou schopnost regenerace a dokážou dlouho fungovat i s poškozenou částí tkáně. Cirhóza vzniká teprve tehdy, když poškození pokračuje dlouhodobě a přesáhne schopnost jater se plně obnovovat, což vede k trvalé přestavbě jejich struktury.

Kompenzovaná cirhóza může trvat i mnoho let bez výraznějšího zhoršení, u některých pacientů ale přechod do dekompenzovaného stadia nastane rychleji, například po další zátěži jater, jako je infekce nebo pokračující konzumace alkoholu.

Příčiny

Mezi nejčastější příčiny cirhózy jater patří:

• Dlouhodobé nadměrné pití alkoholu, které patří mezi hlavní příčiny cirhózy i v Česku.
• Chronická virová hepatitida B a C, které bez léčby po letech mohou vést k jizvení jater.
• Nealkoholové ztukovatění jater spojené s obezitou, cukrovkou 2. typu a metabolickým syndromem, jehož význam jako příčiny cirhózy v posledních letech celosvětově roste.
• Méně časté příčiny, jako jsou autoimunitní onemocnění jater, dědičné poruchy metabolismu (například hemochromatóza s hromaděním železa), dlouhodobé ucpání žlučových cest nebo některé léky a toxiny.

U řady pacientů se na vzniku cirhózy podílí kombinace více faktorů současně, například nadváha spolu s pravidelnou konzumací alkoholu.

V posledních letech přibývá případů souvisejících se ztukovatěním jater i u lidí bez nadměrné konzumace alkoholu, což odráží celosvětový nárůst obezity a cukrovky 2. typu.

Přesná hranice množství alkoholu, při které riziko cirhózy výrazně stoupá, se liší mezi jednotlivými lidmi a závisí i na dalších faktorech, jako je pohlaví, tělesná hmotnost a přítomnost dalších onemocnění jater.

Příznaky

Časná, kompenzovaná cirhóza často probíhá zcela bez příznaků nebo jen s nespecifickou únavou a nechutenstvím, a odhalí se často náhodně při odběru krve nebo zobrazovacím vyšetření provedeném z jiného důvodu.

S postupujícím poškozením se mohou objevit:

• žloutenka, tedy zežloutnutí kůže a očního bělma,
• svědění kůže,
• snadná tvorba modřin a déletrvající krvácení z drobných poranění,
• otoky nohou a hromadění tekutiny v břiše (ascites),
• zvětšení břicha,
• zmatenost nebo poruchy spánku při postižení mozku toxickými látkami, které nemocná játra nedokážou dostatečně odbourávat (jaterní encefalopatie),
• úbytek svalové hmoty a hmotnosti.

U mužů se při pokročilé cirhóze mohou objevit i hormonální změny, jako je zvětšení prsních žláz, protože nemocná játra hůře odbourávají některé hormony.

Únava spojená s cirhózou bývá výraznější než běžná únava a nezlepšuje se odpočinkem, což může pacienty přivést k lékaři ještě předtím, než se objeví nápadnější příznaky.

Komplikace

Pokročilá cirhóza s sebou nese riziko závažných komplikací. Jizvení jater zvyšuje tlak v žilním systému vedoucím krev ze střev do jater (portální hypertenze), což vede k rozšíření drobných žil v jícnu a žaludku (jícnové varixy), jejichž prasknutí může způsobit náhlé závažné krvácení do trávicího traktu. Portální hypertenze také přispívá k hromadění tekutiny v břišní dutině.

Poškozená játra jsou navíc náchylnější k infekcím a u dlouhodobé cirhózy, bez ohledu na její příčinu, je zvýšené riziko vzniku rakoviny jater, proto jsou pacienti s cirhózou zařazováni do pravidelného sledování ultrazvukem.

Krvácení z jícnových varixů patří mezi nejzávažnější akutní komplikace cirhózy a vyžaduje okamžitou léčbu v nemocnici, často včetně endoskopického ošetření krvácejícího místa.

Jaterní encefalopatie se může projevovat od mírných změn nálady a spánkového rytmu až po výraznou zmatenost a poruchu vědomí, a její závažnost kolísá podle aktuálního stavu jater a případných spouštěcích faktorů, jako je infekce nebo zácpa.

Diagnostika

Cirhózu naznačují odchylky v krevních testech jaterních funkcí a krevního srážení, jistotu ale dávají zobrazovací metody, především ultrazvuk, případně počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. K odhadu míry jizvení se dnes často používá neinvazivní vyšetření tuhosti jater (elastografie), které v mnoha případech nahradí dříve běžnou jaterní biopsii, tedy odběr vzorku jaterní tkáně jehlou.

Součástí vyšetření je vždy i pátrání po příčině cirhózy – testy na virové hepatitidy, míru konzumace alkoholu, metabolické faktory a případně další vyšetření, protože léčba se zásadně liší podle vyvolávající příčiny.

Kromě zobrazovacích metod se sleduje i řada dalších krevních hodnot, které společně pomáhají odhadnout míru postižení jaterních funkcí a naplánovat další sledování.

U pacientů s nejasnou příčinou poškození jater se doplňují i specializovaná vyšetření na méně časté příčiny, jako jsou autoimunitní onemocnění nebo dědičné poruchy metabolismu, protože správné určení příčiny zásadně ovlivňuje volbu léčby.

Léčba

Jizvení jater při cirhóze je nevratné, léčba se proto zaměřuje na dvě věci: zastavit další poškozování jater a zvládat vzniklé komplikace.

• Naprosto zásadní je trvalé vysazení alkoholu u cirhózy způsobené alkoholem, což může zpomalit další zhoršování a u některých pacientů i zlepšit funkci zbylé jaterní tkáně.
• Chronická hepatitida B a C se dnes u řady pacientů dá léčit účinnými léky, u hepatitidy C moderní léčba vede k vyléčení infekce u naprosté většiny léčených.
• U ztukovatění jater je klíčová redukce hmotnosti, léčba cukrovky a úprava životosprávy.
• Komplikace jako hromadění tekutiny nebo jícnové varixy se léčí léky, dietními opatřeními (omezení soli) a v případě varixů i endoskopickým ošetřením.
• U pokročilého jaterního selhání, kdy jiná léčba nestačí, je jedinou možností transplantace jater.

Součástí péče je i očkování proti hepatitidě A a B u pacientů, kteří tyto infekce dosud neprodělali, protože další zátěž jater virovou infekcí by mohla stav výrazně zhoršit.

U pacientů čekajících na transplantaci jater se pečlivě sleduje zdravotní stav a případné komplikace, aby byl výkon proveden ve chvíli, kdy přinese největší přínos a pacient je na něj dostatečně připraven.