Rakovina močového měchýře: příznaky a léčba

Co je rakovina močového měchýře

Rakovina močového měchýře je zhoubný nádor vznikající nejčastěji z buněk sliznice, která vystýlá vnitřní povrch měchýře. Naprostá většina případů se řadí mezi takzvané uroteliální karcinomy, vzácněji se vyskytují jiné typy, například karcinom z dlaždicových buněk, který bývá spojen s chronickým drážděním sliznice. Nemoc se vyskytuje výrazně častěji u mužů než u žen a riziko stoupá s věkem, nejvíce se diagnostikuje po šedesátém roce života.

Nádory se dělí podle toho, jak hluboko prorůstají do stěny měchýře, a toto dělení je pro další léčbu klíčové. Většina je v době záchytu takzvaně povrchová, tedy omezená na sliznici nebo těsně pod ní, a má dobrou prognózu, i když mívá výrazný sklon se po léčbě vracet na jiném místě sliznice, a proto vyžaduje dlouhodobé pravidelné sledování. Menší část nádorů prorůstá hlouběji do svalové vrstvy měchýře, což znamená závažnější onemocnění s vyšším rizikem šíření do dalších orgánů a vyžadující intenzivnější léčbu. Odhad, jak se konkrétní nádor bude chovat, patří ke klíčovým otázkám, které lékaři po stanovení diagnózy řeší, protože od něj se odvíjí, jak intenzivní léčbu a jak časté kontroly pacient potřebuje.

Rizikové faktory

Nejvýznamnějším a nejlépe doloženým rizikovým faktorem je kouření, kterému se přisuzuje podstatná část všech případů, protože škodlivé látky z tabákového kouře se vylučují močí a dlouhodobě dráždí sliznici měchýře. Riziko souvisí s délkou a intenzitou kouření a po jeho ukončení postupně klesá, i když nikdy zcela nezmizí na úroveň nekuřáka. Mezi další faktory patří:

• dlouhodobé vystavení některým chemickým látkám v pracovním prostředí, například v barvířském, gumárenském nebo chemickém průmyslu,
• chronické dráždění močového měchýře, včetně opakovaných infekcí nebo dlouhodobě zavedeného katétru,
• předchozí radioterapie pánevní oblasti kvůli jinému nádoru,
• vyšší věk a mužské pohlaví,
• osobní nebo rodinná anamnéza nádorů močových cest,
• nedostatečný pitný režim, protože méně časté močení prodlužuje kontakt sliznice s případnými škodlivými látkami v moči.

Příznaky

Nejčastějším a nejdůležitějším příznakem je krev v moči, která bývá bezbolestná a může se objevit jen jednorázově nebo přerušovaně, což lidi svádí k tomu, že ji podcení a čekají, zda se neobjeví znovu, místo aby ji nechali hned vyšetřit. Moč může být zbarvená do růžova, červena nebo hnědočervena, případně je krev zjistitelná jen laboratorně při vyšetření z jiného důvodu.

• krev v moči, i přechodná a bezbolestná, což je nejtypičtější a nejčastější první projev,
• časté nebo naléhavé nucení na močení bez jasné infekce,
• pálení nebo bolest při močení bez průkazu infekce v moči,
• bolest v podbřišku nebo v boku u pokročilejšího onemocnění, kdy nádor utlačuje okolní struktury,
• otok jedné dolní končetiny při útlaku pánevních žil pokročilým nádorem,
• nechtěné hubnutí a únava při rozšířeném nádoru.

Protože se tyto příznaky podobají obyčejné infekci močových cest, je důležité, aby přetrvávající nebo opakující se obtíže, zvláště s krví v moči, vždy prošly urologickým vyšetřením, a to i u lidí, kteří mají opakované infekce a myslí si, že znají příčinu potíží. Vyšetření by nemělo být odkládáno ani u nekuřáků a u žen, u kterých bývá diagnóza často stanovena později, protože se u nich onemocnění méně předpokládá.

Diagnostika

Základním vyšetřením je cystoskopie, tedy prohlédnutí vnitřku močového měchýře tenkým optickým přístrojem zavedeným močovou trubicí, které umožní nádor přímo vidět, popsat jeho velikost a počet ložisek a rovnou odebrat vzorek tkáně k mikroskopickému vyšetření. Vyšetření se obvykle provádí v místním znecitlivění a je nepříjemné spíše než bolestivé. Doplňují se vyšetření moči na přítomnost krve a nádorových buněk, takzvaná cytologie moči, a zobrazovací vyšetření, nejčastěji počítačová tomografie s kontrastní látkou, které zhodnotí rozsah nemoci a stav ledvin a horních močových cest, protože nádor se vzácně může objevit i tam.

Podle výsledku biopsie lékaři určí typ nádoru, stupeň jeho agresivity a to, zda prorůstá do svalové vrstvy měchýře, což zásadně ovlivňuje volbu další léčby. U nádorů prorůstajících hlouběji se rozsah nemoci navíc doplňuje vyšetřením hrudníku a případně kostí, aby se vyloučilo šíření do vzdálenějších orgánů. Výsledky všech vyšetření lékaři posuzují společně na mezioborovém setkání, kde se domluví na nejvhodnějším postupu pro daného pacienta.

Léčba

U povrchového nádoru je základní léčbou transuretrální resekce, tedy odstranění nádoru cestou močové trubice bez nutnosti řezu na břiše, prováděné během krátké hospitalizace. U nádorů s vyšším rizikem návratu následuje léčba podávaná přímo do měchýře katétrem, nejčastěji BCG vakcína stimulující imunitní systém k boji proti zbylým nádorovým buňkám, nebo chemoterapeutikum. Tito pacienti pak vyžadují pravidelné kontrolní cystoskopie, zpočátku po několika měsících, později v delších intervalech, protože se nádor může objevit znovu i po letech.

U nádoru prorůstajícího do svalové vrstvy je obvykle nutné odstranění celého močového měchýře spolu s okolními lymfatickými uzlinami, často doplněné chemoterapií podanou před operací ke zvýšení šance na vyléčení. Po odstranění měchýře je nutné vytvořit náhradní způsob odvodu moči, buď vývod na kůži břicha se sběrným sáčkem, nebo v některých případech vytvoření náhradního měchýře z vlastní tkáně střeva. U rozšířeného onemocnění se využívá systémová chemoterapie a v posledních letech i imunoterapie, která u části pacientů umožňuje kontrolu nemoci i tam, kde dřívější léčba nestačila. Volbu postupu vždy určuje urolog a onkolog společně podle rozsahu nemoci a celkového stavu pacienta.

Sledování po léčbě

Vzhledem k výraznému sklonu povrchových nádorů k návratu je dlouhodobé sledování nedílnou součástí péče o pacienty s rakovinou měchýře, a to i po letech od úspěšné léčby. Kontrolní cystoskopie a vyšetření moči probíhají zpočátku často, obvykle po třech měsících, a jejich frekvence se postupně snižuje podle toho, jak dlouho nemoc nerecidivuje. Pacienti po odstranění celého měchýře se učí zacházet s náhradním způsobem odvodu moči, v čemž jim pomáhá speciálně vyškolený zdravotnický personál, takzvaná stomasestra, a postupně se do této nové situace zapracují a naučí se s ní fungovat v běžném životě, včetně návratu k práci, sportu a společenským aktivitám.