Bechtěrevova nemoc: příznaky, diagnostika a léčba ankylozující spondylitidy

Co je Bechtěrevova nemoc

Bechtěrevova nemoc, odborně ankylozující spondylitida, patří mezi takzvané spondyloartritidy, tedy zánětlivá revmatická onemocnění postihující páteř a klouby. Zánět se týká především křížokyčelních kloubů spojujících páteř s pánví a meziobratlových kloubů a vazů páteře. Dlouhodobý zánět může vést k postupné tvorbě kostních můstků mezi obratli, což omezuje pohyblivost páteře až k jejímu ztuhnutí.

Onemocnění souvisí s imunitním systémem a má genetickou složku, výrazně častěji se vyskytuje u lidí s genem HLA-B27, i když ne každý nositel tohoto genu onemocní. Vedle genetické predispozice se předpokládá, že se na spuštění zánětu podílí i vliv střevního mikrobiomu a případně prodělané infekce, výzkum v této oblasti ale stále pokračuje a přesný mechanismus vzniku není zcela objasněn. Nejčastěji se první příznaky objevují u mladých dospělých, typicky mezi 20. a 40. rokem věku, a onemocnění bývá o něco častější u mužů, i když se vyskytuje i u žen, u kterých bývá mírnější a někdy je i hůře rozpoznatelná, protože nález na rentgenu bývá zpočátku méně výrazný.

Onemocnění patří do širší skupiny takzvaných spondyloartritid spolu s psoriatickou artritidou nebo artritidou spojenou se zánětlivými onemocněními střev, se kterými sdílí část příznaků i genetickou predispozici. Toto zařazení pomáhá lékařům při stanovení diagnózy i volbě léčby, protože se u těchto onemocnění osvědčily podobné léčebné postupy.

Příznaky

Hlavním příznakem je chronická bolest v dolní části zad a hýždí, která má charakteristické rysy odlišující ji od běžné bolesti zad z přetížení:

• bolest se zhoršuje v klidu, například v noci a nad ránem, a naopak se zlepšuje pohybem a cvičením,
• ranní ztuhlost páteře trvá déle než třicet minut,
• bolest začíná pozvolna, postupně se rozvíjí a trvá déle než tři měsíce,
• bolest se může střídavě přesouvat mezi hýžděmi (takzvaná střídavá bolest hýždí).

Kromě páteře může být postiženo i kyčelní nebo ramenní kloub, případně periferní klouby končetin, obvykle asymetricky a nejčastěji na dolních končetinách. Časté je i zánětlivé postižení úponů šlach, například Achillovy šlachy. U části nemocných se objevuje zánět duhovky oka, provázený bolestí, zarudnutím a citlivostí na světlo, který vyžaduje rychlé oční vyšetření. Onemocnění může být spojeno i se záněty střev nebo kůže.

Příznaky se u jednotlivých nemocných liší co do rozsahu i závažnosti, u některých zůstávají omezené hlavně na bederní páteř, u jiných postupně postihují i hrudní a krční úsek, přičemž se omezuje i schopnost zhluboka dýchat, protože ztuhne pohyblivost hrudního koše. Právě proto je důležité sledovat příznaky komplexně, ne jen bolest samotné páteře.

Jak probíhá diagnostika

Diagnóza vychází z kombinace typických příznaků, klinického vyšetření pohyblivosti páteře a hrudníku, zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Lékař při vyšetření hodnotí i to, jak moc se pohyblivost páteře v jednotlivých směrech s časem mění, protože právě postupné omezení rozsahu pohybu patří k typickým znakům nemoci. Rentgen nebo magnetická rezonance křížokyčelních kloubů dokáže zachytit zánětlivé změny, přičemž magnetická rezonance je citlivější a umí odhalit zánět dříve, než jsou patrné trvalé změny na rentgenu. V krvi se vyšetřují zánětlivé markery a často i přítomnost genu HLA-B27, který diagnózu podporuje, ale sám o sobě ji nepotvrzuje ani nevylučuje.

Protože se onemocnění rozvíjí pozvolna a bolest zad je velmi častým a nespecifickým příznakem, bývá od prvních potíží do stanovení diagnózy někdy delší období. Při podezření na zánětlivou bolest zad je proto vhodné vyšetření revmatologem.

Praktický lékař nebo ortoped by měl na možnost zánětlivého onemocnění pomyslet zejména u mladých dospělých s dlouhotrvající bolestí zad, u kterých běžná vyšetření nenajdou jinou jasnou příčinu, a včas je odeslat k revmatologovi. Zkrácení doby do stanovení diagnózy má význam pro včasné zahájení léčby a lepší dlouhodobý výhled.

Léčba

Léčba je dlouhodobá a kombinuje několik přístupů s cílem zmírnit bolest, udržet pohyblivost páteře a zpomalit postup nemoci. Léčebný plán se u jednotlivých nemocných liší podle toho, které klouby a orgány jsou postiženy a jak nemoc reaguje na dosavadní léčbu, proto je důležitá pravidelná spolupráce s revmatologem, který léčbu podle vývoje stavu upravuje.

• Pravidelné cvičení a fyzioterapie jsou základem léčby po celý život. Cílené cviky udržují pohyblivost páteře a hrudníku a zabraňují nebo zpomalují ztuhnutí.
• Nesteroidní protizánětlivé léky tlumí bolest a zánět a u řady nemocných jsou první volbou léčby.
• Pokud tyto léky nestačí nebo je onemocnění závažnější, revmatolog může nasadit biologickou léčbu cílenou na konkrétní součásti zánětlivé reakce, která u ankylozující spondylitidy výrazně zlepšila možnosti kontroly nemoci.
• Léky tlumící imunitu užívané u jiných typů artritidy jsou u čisté páteřní formy nemoci obvykle méně účinné, mohou ale pomoci při postižení periferních kloubů.

Podmínky úhrady biologické léčby z veřejného zdravotního pojištění se řídí platnými pravidly a stanovuje je revmatolog ve specializovaném centru.

Součástí léčby bývá i sledování dalších možných projevů onemocnění, jako je zánět duhovky oka nebo postižení kloubů mimo páteř, protože tyto projevy mohou vyžadovat spolupráci s dalšími lékaři a mohou ovlivnit volbu konkrétního biologického léku.

Život s Bechtěrevovou nemocí

Pravidelná pohybová aktivita je pro udržení kvality života klíčová, doporučuje se cvičení zaměřené na protahování páteře a hrudníku, dechová cvičení udržující pohyblivost hrudního koše, plavání a další pohyb, který nezatěžuje klouby nárazově. Nekouření má u této nemoci zvlášť velký význam, protože kouření zhoršuje průběh a zvyšuje riziko postupu ztuhlosti páteře.

Vzhledem k tomu, že nemoc může postihnout i oči, klouby, střeva nebo kůži, je vhodná spolupráce revmatologa s dalšími odborníky podle toho, jaké příznaky se u konkrétního člověka objeví. Časná diagnóza a nasazení vhodné léčby výrazně zlepšují dlouhodobý výhled a šanci udržet pohyblivost páteře.

Onemocnění je chronické a doprovází nemocného po celý život, jeho průběh se ale u řady lidí daří dobře kontrolovat, takže mohou vést aktivní pracovní i osobní život. Pravidelné sledování revmatologem, dodržování cvičebního režimu a otevřená komunikace o nových nebo zhoršujících se příznacích patří k základním předpokladům dobrého dlouhodobého výsledku.