Dna (pakostnice): záchvaty, kyselina močová a léčba

Co je dna

Dna (lidově pakostnice, odborně urátová artritida) je zánětlivé onemocnění kloubů způsobené ukládáním krystalů kyseliny močové (urátu sodného). Kyselina močová je v těle běžná odpadní látka, která vzniká rozkladem purinů. Ty tělo vytváří samo a část přijímá potravou. Kyselinu močovou vylučují hlavně ledviny.

Když je jí v krvi dlouhodobě příliš mnoho (hyperurikemie), může se ve formě jehlicovitých krystalů ukládat do kloubů, šlach a dalších tkání. Imunitní systém na krystaly reaguje prudkým zánětem, který se projeví jako dnavý záchvat.

Dna je nejčastější zánětlivé onemocnění kloubů u mužů. Obvykle se objevuje po čtyřicítce, u žen většinou až po menopauze. Je důležité vědět, že ne každý se zvýšenou kyselinou močovou dostane dnu. Mnoho lidí má zvýšené hodnoty bez jakýchkoli potíží.

Proč vzniká a co vyvolává záchvat

Ve většině případů je hlavní příčinou nedostatečné vylučování kyseliny močové ledvinami, které je z velké části dědičně podmíněné. Méně často jde o její nadměrnou tvorbu. Riziko zvyšují:

• alkohol, zejména pivo (včetně nealkoholického, které obsahuje puriny) a destiláty,
• slazené nápoje a potraviny s fruktózou,
• vysoká konzumace vnitřností, červeného masa a některých mořských plodů a ryb,
• obezita a metabolický syndrom,
• vysoký krevní tlak a onemocnění ledvin,
• některé léky, například některé léky na odvodnění,
• výskyt dny v rodině.

Samotný záchvat často vyvolá náhlá změna hladiny kyseliny močové: bohatá hostina s alkoholem, dehydratace, horečnaté onemocnění, operace, hladovění nebo naopak zahájení léčby snižující kyselinu močovou.

Příznaky

Akutní dnavý záchvat

• náhlý začátek, často v noci nebo časně ráno,
• krutá bolest jednoho kloubu, nejčastěji základního kloubu palce u nohy; postiženy mohou být i nárt, kotník, koleno, zápěstí nebo prsty,
• kloub je oteklý, zarudlý až fialový, horký a extrémně citlivý na dotek; vadí i přikrývka,
• někdy zvýšená teplota a celková nevůle.

Bez léčby záchvat obvykle odezní během jednoho až dvou týdnů. Následuje období bez potíží, které může trvat měsíce i roky. Bez léčby se ale záchvaty obvykle vracejí častěji a postihují další klouby.

Chronická dna

Při dlouhodobě neléčené dně se mohou tvořit tofy, tedy uzlíky z nahromaděných krystalů pod kůží, typicky na ušních boltcích, loktech, prstech rukou a nohou. Postupně dochází k trvalému poškození kloubů a chronické bolesti. Kyselina močová se může ukládat i v ledvinách a vést k ledvinovým kamenům a zhoršení funkce ledvin.

Diagnostika

• Vyšetření kloubní tekutiny: průkaz krystalů kyseliny močové pod polarizačním mikroskopem je nejspolehlivějším potvrzením diagnózy. Zároveň pomáhá vyloučit infekci kloubu.
• Hladina kyseliny močové v krvi: je užitečná, ale během záchvatu může být paradoxně normální. Proto se měří i s odstupem.
• Ultrazvuk kloubu může ukázat typické usazeniny krystalů, speciální CT umí krystaly zobrazit barevně.
• Krevní testy včetně funkce ledvin, cukru a tuků, protože dna často souvisí s dalšími onemocněními.

Důležité je odlišit dnu od infekce kloubu, která může vypadat velmi podobně a vyžaduje okamžitou léčbu.

Léčba záchvatu

Čím dřív se léčba zahájí, tím rychleji záchvat odezní.

• Léky tlumící zánět předepíše nebo doporučí lékař. Používají se protizánětlivé léky, kolchicin nebo kortikoidy, podle zdravotního stavu a dalších léků pacienta.
• Klid a zvednutí končetiny.
• Chlazení kloubu, například sáčkem s ledem zabaleným do utěrky, na krátkou dobu opakovaně.
• Dostatek tekutin, nejlépe vody, a žádný alkohol.

Pokud už člověk užívá lék na snížení kyseliny močové, během záchvatu ho nevysazuje. Změna hladiny by mohla záchvat zhoršit nebo prodloužit.

Dlouhodobá léčba

Záchvat je jen špička ledovce. Pokud se záchvaty opakují, tvoří se tofy, je poškozený kloub, jsou přítomny ledvinové kameny nebo onemocnění ledvin, doporučuje se dlouhodobá léčba snižující kyselinu močovou. Její cíl je udržet hladinu kyseliny močové pod stanovenou cílovou hodnotou, aby se krystaly postupně rozpustily.

• Léčba se obvykle zahajuje nízkou dávkou, kterou lékař postupně zvyšuje podle kontrol hladiny v krvi.
• V prvních měsících mohou být záchvaty paradoxně častější, protože se krystaly uvolňují. Proto lékař na začátku často přidá preventivní protizánětlivou léčbu.
• Léčba je obvykle celoživotní. Po jejím vysazení se hladina kyseliny močové zvýší a záchvaty se vracejí.

Při dobře vedené léčbě se u většiny pacientů záchvaty přestanou objevovat a tofy se mohou postupně zmenšit.

Kontroly a spolupráce s lékařem

Na začátku dlouhodobé léčby se hladina kyseliny močové kontroluje častěji, obvykle v odstupu několika týdnů, dokud se nedosáhne cílové hodnoty. Poté stačí kontroly v delších intervalech, zpravidla spolu s vyšetřením funkce ledvin a dalších hodnot. Užitečné je znát svou cílovou hladinu a aktuální výsledky; pomáhá to udržet motivaci k léčbě, i když člověk nemá žádné potíže.

Nejčastějším důvodem, proč léčba dny selhává, je její nepravidelné užívání nebo předčasné vysazení. Pokud máte po lécích nežádoucí účinky, například vyrážku, řekněte to lékaři; existují alternativy. Při vyrážce nebo horečce po zahájení léčby je potřeba lékaře kontaktovat bez odkladu. Lidé s dnou by měli každému lékaři, který jim předepisuje nové léky, říct, jaký lék na snížení kyseliny močové užívají, protože některé kombinace léků jsou nevhodné.

Strava a životní styl

Úprava stravy a životního stylu je důležitou součástí léčby, i když u většiny lidí s opakovanými záchvaty sama o sobě nestačí.

• Omezte alkohol, zejména pivo a destiláty.
• Vyhněte se slazeným nápojům a džusům s vysokým obsahem fruktózy.
• Omezte vnitřnosti, masové vývary, velké porce červeného masa a některé mořské plody.
• Pijte dostatečně, hlavně vodu.
• Postupně hubněte, pokud máte nadváhu. Rychlé hubnutí a hladovky mohou záchvat vyvolat.
• Nízkotučné mléčné výrobky, zelenina, luštěniny a celozrnné výrobky jsou vhodné. Luštěniny a zelenina bohatá na puriny, jako je špenát, podle dostupných studií riziko záchvatů výrazně nezvyšují.
• Léčte přidružená onemocnění, jako je vysoký tlak, cukrovka a vysoký cholesterol.

Někteří lidé zmiňují příznivý vliv višní nebo kávy. Důkazy nejsou dostatečně silné na to, aby se daly doporučit jako léčba.

Změny jídelníčku mají navíc přínos i pro srdce a cévy, které jsou u lidí s dnou často ohrožené. Proto se vyplatí je dodržovat i tehdy, když už člověk užívá léky.