Gravesova-Basedowova choroba: příznaky a léčba zvýšené činnosti štítné žlázy

Co je Gravesova-Basedowova choroba

Gravesova-Basedowova choroba je autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém omylem vytváří protilátky, které se navážou na receptor pro hormon TSH na buňkách štítné žlázy. Tyto protilátky žlázu neustále povzbuzují, takže vytváří výrazně víc hormonů, než tělo potřebuje. Vzniká tak stav zvaný hypertyreóza, tedy zvýšená činnost štítné žlázy.

Je to nejčastější příčina hypertyreózy vůbec. Postihuje výrazně častěji ženy než muže, nejčastěji mezi 20. a 50. rokem věku. Přesná příčina, proč se protilátky začnou tvořit, není známa, roli hraje kombinace genetické predispozice a spouštěčů z okolí, jako je kouření, silný stres nebo některé infekce.

Nemoc dostala jméno po irském lékaři Robertu Gravesovi a německém lékaři Karlu von Basedowovi, kteří ji nezávisle na sobě popsali v 19. století. Patří mezi autoimunitní onemocnění štítné žlázy vůbec nejčastěji diagnostikovaná v běžné populaci a často se vyskytuje společně s dalšími autoimunitními chorobami, jako je diabetes 1. typu, celiakie nebo vitiligo, což ukazuje na společný sklon imunitního systému reagovat proti vlastním tkáním.

Jak se nemoc projevuje

Příznaky souvisejí s tím, že tělo je nadměrně zásobeno hormony štítné žlázy a metabolismus se zrychluje. Nástup bývá postupný, v průběhu týdnů až měsíců.

• Bušení srdce a nepravidelný tep, u starších lidí se může objevit i fibrilace síní.
• Hubnutí navzdory dobré chuti k jídlu, protože se zrychluje látková výměna.
• Neklid, podrážděnost, potíže se soustředěním a nespavost.
• Třes rukou a nadměrné pocení, nesnášenlivost tepla.
• Zvětšení štítné žlázy (struma), někdy viditelné jako otok na krku.
• Slabost svalů, u žen nepravidelný menstruační cyklus.

U menší části nemocných se přidává postižení očí, takzvaná endokrinní orbitopatie: vystupující oční bulvy, otok a zarudnutí víček, pocit písku v očích, dvojité vidění. Kůže na bércích může být místy ztluštělá a načervenalá, tomuto projevu se říká pretibiální myxedém, ale vyskytuje se vzácně.

Příznaky se u jednotlivých lidí liší v intenzitě i kombinaci a mohou se zpočátku snadno zaměnit za úzkost nebo vyčerpání ze stresu, což diagnózu někdy oddálí. U starších pacientů bývá obraz nemoci naopak méně nápadný, převažuje spíše únava, úbytek hmotnosti a poruchy srdečního rytmu, zatímco typický neklid a třes chybí, čemuž se říká apatická forma hypertyreózy.

Jak se nemoc diagnostikuje

Základem je odběr krve na hormony štítné žlázy T3 a T4 a na hormon TSH, který u hypertyreózy bývá výrazně snížený, zatímco hormony žlázy jsou zvýšené. Diagnózu potvrzuje průkaz specifických protilátek proti receptoru pro TSH (protilátky TRAK), které jsou pro Gravesovu-Basedowovu chorobu typické.

Doplňuje se ultrazvuk štítné žlázy, který ukáže její velikost a prokrvení. V některých případech, například když je diagnóza nejasná nebo je přítomen uzel, lékař doplní scintigrafii štítné žlázy pomocí radioaktivního izotopu, která ukáže rozložení činnosti v celé žláze. Vyšetření a léčbu vede endokrinolog.

Součástí vyšetření bývá i pohled na oči a jejich okolí, protože přítomnost typických očních příznaků společně s laboratorním nálezem hypertyreózy diagnózu dále podporuje. U nejasných případů, kdy se hypertyreóza vyskytuje bez typických protilátek nebo s hmatným uzlem, pomáhá scintigrafie odlišit Gravesovu-Basedowovu chorobu od jiných příčin zvýšené činnosti štítné žlázy, jako je toxický uzel nebo zánět žlázy.

Léčba tyreostatiky

První volbou bývají léky ze skupiny tyreostatik, které tlumí tvorbu hormonů ve štítné žláze. Užívají se obvykle jeden až dva roky pod kontrolou krevních testů, dávka se postupně snižuje podle toho, jak se hodnoty hormonů upravují. U části nemocných se po ukončení léčby nemoc uklidní natrvalo, u jiných se po čase vrátí a je třeba zvolit jiný přístup.

Tyreostatika mohou vzácně, ale závažně, ovlivnit krvetvorbu nebo funkci jater, proto lékař v úvodu léčby a při jakýchkoli příznacích, jako je horečka nebo angína, indikuje kontrolní krevní obraz. Léčbu ani dávkování nikdy neupravujte sami bez konzultace s lékařem.

Během léčby tyreostatiky se hormony kontrolují zpočátku často, obvykle jednou za čtyři až šest týdnů, později se intervaly prodlužují. Cílem je udržet hladinu hormonů v normálním rozmezí, protože jak přetrvávající hypertyreóza, tak příliš razantní snížení hormonů vedoucí až k jejich nedostatku, zatěžují organismus. U těhotných žen se léčba tyreostatiky pečlivě upravuje podle stadia těhotenství, protože některé léky z této skupiny nejsou v raných fázích těhotenství vhodné a lékař proto v případě potřeby mění typ léku.

Radiojódová léčba a operace

Pokud léky nezaberou dostatečně, nemoc se opakovaně vrací nebo je štítná žláze velmi zvětšená, přichází na řadu jedna z definitivních metod.

• Radiojódová léčba spočívá v podání radioaktivního jódu, který se vychytá ve štítné žláze a postupně zničí část jejích buněk. Provádí se ambulantně nebo krátkodobou hospitalizací na specializovaném pracovišti, s dodržením bezpečnostních opatření po dobu několika dní. Nesmí se použít u těhotných a kojících žen.
• Chirurgické odstranění štítné žlázy (tyreoidektomie) je vhodné zejména u velké strumy, při podezření na uzel, který nelze jinak spolehlivě vyloučit jako nezhoubný, nebo pokud pacient plánuje brzy otěhotnět.

Po obou zákroncích dojde téměř vždy ke snížené funkci štítné žlázy a je nutné doživotně užívat náhradní hormon, jehož dávku nastavuje a sleduje endokrinolog pomocí kontrolních odběrů.

Léčba očních příznaků a životní styl

Mírné oční potíže, jako je pocit písku v očích nebo suchost, často stačí zvládat umělými slzami a ochranou očí před větrem a sluncem. Při středně těžké a těžké endokrinní orbitopatii léčbu vede oftalmolog ve spolupráci s endokrinologem, možnosti sahají od protizánětlivé léčby po chirurgické řešení v klidové fázi nemoci.

Kouření zásadně zhoršuje průběh oční formy nemoci a snižuje účinnost léčby, jeho ukončení je proto jedním z nejdůležitějších kroků, které nemocný sám ovlivní. Během léčby je vhodné vyhýbat se nadměrné fyzické zátěži, dokud se hormony neupraví, protože zrychlený metabolismus zatěžuje srdce. Podpůrně pomáhá dostatek odpočinku a zvládání stresu.

Po dosažení a udržení normální funkce štítné žlázy, ať už léky, radiojódem nebo operací, je vhodné pokračovat v pravidelných kontrolách u endokrinologa i po letech, protože rovnováha hormonů se může s časem znovu posunout, ať už směrem k nedostatečné, nebo k opětovně zvýšené funkci žlázy. Kostní hustota bývá u dlouhodobě neléčené hypertyreózy nižší, proto lékaři u rizikových pacientů zvažují i vyšetření kostní denzity.