Hluboká žilní trombóza: příznaky a proč se nesmí podcenit

Co je hluboká žilní trombóza

Hluboká žilní trombóza je stav, při kterém se v hluboké žíle, nejčastěji v oblasti lýtka, stehna nebo pánve, vytvoří krevní sraženina (trombus). Sraženina částečně nebo úplně brání odtoku krve z končetiny zpět k srdci, což způsobuje otok a bolest. Nejzávažnějším rizikem je, že se část sraženiny odtrhne, putuje krevním řečištěm a uzavře tepnu v plicích, čímž vznikne plicní embolie, stav bezprostředně ohrožující život. Hluboká žilní trombóza a plicní embolie proto nejsou dvě oddělené nemoci, ale dvě fáze téhož procesu, kterému se souhrnně říká žilní tromboembolická nemoc.

Ke vzniku trombózy přispívají tři hlavní mechanismy, souhrnně nazývané Virchowova triáda: zpomalení proudění krve, poškození cévní stěny a zvýšená srážlivost krve. V praxi se u konkrétního člověka obvykle sejde více rizikových faktorů najednou.

Trombóza se nejčastěji tvoří v žilách lýtka, odkud se může šířit směrem vzhůru do žil stehna a pánve. Trombóza postihující žíly nad kolenem s sebou nese vyšší riziko uvolnění a vzniku plicní embolie než trombóza omezená jen na lýtkové žíly, což ovlivňuje rozhodování o intenzitě a délce léčby.

Rizikové faktory

Riziko hluboké žilní trombózy zvyšuje řada situací a stavů, z nichž mnohé jsou dočasné.

• Delší nehybnost, například po operaci, při upoutání na lůžko kvůli nemoci nebo při dlouhých cestách letadlem či autem.
• Nedávná operace, zejména ortopedické výkony na kyčli nebo koleni.
• Nádorová onemocnění a jejich léčba.
• Těhotenství a šestinedělí, kdy se zvyšuje srážlivost krve a roste tlak v pánevních žilách.
• Hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčba obsahující estrogen.
• Vrozené poruchy srážlivosti krve.
• Obezita, kouření, vyšší věk a prodělaná trombóza v minulosti.

Kombinace více faktorů, například dlouhý let po nedávné operaci, riziko výrazně násobí.

Vzácně se trombóza objeví bez zjevné vyvolávající příčiny, u mladších lidí nebo při opakovaném výskytu pak lékař zvažuje vyšetření na vrozenou poruchu srážlivosti krve nebo pátrá po skrytém nádorovém onemocnění, protože trombóza může být jeho prvním projevem.

Příznaky

Příznaky trombózy postihují obvykle jen jednu dolní končetinu a nastupují často v průběhu hodin až dnů.

• Otok jedné nohy, typicky výraznější než na druhé straně.
• Bolest nebo citlivost, často popisovaná jako křeč v lýtku, která se zhoršuje při chůzi nebo ohnutí chodidla nahoru.
• Pocit napětí a tíhy v postižené noze.
• Zarudnutí nebo namodralé zabarvení kůže a zvýšená teplota kůže nad postiženou žílou.
• Rozšířené povrchové žíly na postižené končetině, které tam předtím nebyly.

Až u části lidí probíhá trombóza zcela bez příznaků a projeví se až plicní embolií. Naopak podobné příznaky, jako je otok nohy, může mít i řada méně závažných stavů, proto je nutné vyšetření.

Existují jednoduché klinické skórovací systémy, které lékaři pomáhají odhadnout pravděpodobnost trombózy podle kombinace příznaků a rizikových faktorů ještě před zobrazovacím vyšetřením. U nízké pravděpodobnosti spolu s normální hodnotou D-dimerů lze trombózu s vysokou jistotou vyloučit bez nutnosti dalšího zobrazení.

Diagnostika

Při podezření na trombózu lékař nejprve zhodnotí klinickou pravděpodobnost podle příznaků a rizikových faktorů. Z krve se často vyšetřuje hladina D-dimerů, látky, která se uvolňuje při rozpouštění krevní sraženiny. Normální hodnota D-dimerů u pacienta s nízkou pravděpodobností trombózu prakticky vylučuje, zvýšená hodnota sama o sobě diagnózu nepotvrzuje, protože stoupá i při řadě jiných stavů.

Základním potvrzujícím vyšetřením je kompresní ultrazvuk žil dolní končetiny, který je nebolestivý a bez záření. Ukáže, zda je žíla stlačitelná, a pokud ne, potvrzuje přítomnost sraženiny. V nejasných případech se doplňují další zobrazovací metody.

Léčba

Léčba se zahajuje co nejdříve po potvrzení diagnózy, u vysoké klinické pravděpodobnosti i dříve, ještě před definitivním potvrzením vyšetřením.

• Antikoagulační léčba, tedy léky snižující srážlivost krve, je základem léčby. Zabraňuje růstu sraženiny a snižuje riziko plicní embolie, zatímco tělo samo postupně sraženinu odbourává.
• Délka léčby se obvykle pohybuje v řádu měsíců a určuje ji lékař podle toho, zda šlo o trombózu vyvolanou přechodnou příčinou, nebo zda riziko přetrvává i po jejím odeznění.
• Kompresní punčochy pomáhají zmírnit otok a snížit riziko dlouhodobých následků na žilách postižené nohy.
• U rozsáhlé trombózy ohrožující končetinu se ve specializovaných centrech zvažuje odstranění sraženiny katetrizačním zákrokem.

Během antikoagulační léčby je důležité dodržovat dávkování přesně podle lékaře a hlásit mu jakékoli krvácivé projevy, plánované operace nebo zákroky u zubaře.

K dispozici jsou dnes jak starší léky vyžadující pravidelné kontroly srážlivosti krve, tak novější přímá perorální antikoagulancia, která se užívají ve fixní dávce bez nutnosti tak častého laboratorního sledování. Volbu konkrétního léku určuje lékař podle typu trombózy, přidružených onemocnění, funkce ledvin a dalších faktorů. Po ukončení akutní fáze léčby zůstává u některých pacientů zvýšené riziko takzvaného potrombotického syndromu, tedy chronických otoků, bolesti a kožních změn na postižené noze, kterému pomáhá předcházet právě včasné nasazení kompresních punčoch. Pravidelné kontroly u lékaře v průběhu léčby umožňují včas upravit dávku i délku léčby podle vývoje stavu.

Prevence

U situací se zvýšeným rizikem existují účinná preventivní opatření.

• Časná mobilizace po operaci nebo nemoci, tedy co nejdřívější vstávání a chůze, jak to stav dovolí.
• Preventivní podávání antikoagulancií u hospitalizovaných pacientů s vysokým rizikem, podle rozhodnutí lékaře.
• Kompresní punčochy během dlouhých cest nebo hospitalizace.
• Při dlouhých letech nebo jízdách autem pravidelně protahovat nohy, procházet se po kabině a udržovat dostatečný pitný režim.
• Lidem s prodělanou trombózou v minulosti nebo se známou poruchou srážlivosti krve je vhodné před plánovanou operací nebo dlouhou cestou konzultovat prevenci s lékařem.

U žen užívajících hormonální antikoncepci s obsahem estrogenu, které mají další rizikový faktor, jako je kouření, vyšší věk nebo výskyt trombózy v rodině, je vhodné probrat s gynekologem, zda je tato forma antikoncepce nejvhodnější volbou. Podobně u plánované delší operace nebo hospitalizace lékaři předem zhodnotí riziko trombózy a podle potřeby nasadí preventivní opatření ještě před samotným výkonem, aby se výrazně snížilo riziko závažných komplikací.